Rumah sakit sebagai institusi kesehatan tidak terlepas dengan yang namanya risiko, baik itu risiko perusahaan (corporate risks) maupun risiko klinis (clinical risks), yang dapat berpengaruh pada mutu pelayanan serta dapat berdampak pada kepercayaan masyarakat dalam proses pemilihan sebuah rumah sakit. Rumah sakit dalam hal ini, perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko merupakan suatu usaha terorganisir untuk mengidentifikasi, menyusun prioritas risiko, menganalisis dan mengurangi potensi risiko yang mungkin terjadi pada pasien, pengunjung, staff dan aset organisasi [1]. Oleh karena itu, rumah sakit harus senantiasa menjaga mutu dan keselamatan pasien di semua layanan yang ada, termasuk unit penjaminan, khususnya terhadap proses pengajuan klaim pasien BPJS.

INA-CBGs atau Indonesian Case Base Groups, merupakan sebuah aplikasi yang digunakan rumah sakit untuk mengajukan klaim pembayaran kepada BPJS atas layanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta BPJS [2]. INA-CBGs merupakan sistem pembayaran “paket” berdasarkan diagnosa penyakit dan dikelompokkan berdasarkan karakteristik klinis yang serupa dengan penggunaan sumber daya yang serupa, lalu dikelompokkan menurut tingkat keparahannya [3]. Sebelum pembayaran dilakukan oleh BPJS Kesehatan ke rumah sakit, klaim yang diajukan akan diverifikasi. Proses verifikasi dilakukan untuk menilai keabsahan dan kelayakan klaim yang diajukan serta kelengkapan berkas yang mendukung. Berdasarkan PERMENKES Nomor 28 Tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan JKN, setelah melalui proses entri dan pengkodean tahapan terakhir dalam pengajuan klaim adalah verifikasi klaim yang bertujuan menguji kebenaran administrasi pertanggung jawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan [4]. Proses klaim sangat penting untuk rumah sakit, yaitu sebagai penggantian biaya pasien asuransi yang telah berobat. BPJS tidak akan melakukan pembayaran atas klaim yang tidak memenuhi syarat, dan/atau tidak lengkap, yang akan dikembalikan ke rumah sakit sehingga mengakibatkan pembayaran klaim tertunda dan akan berdampak langsung pada dana kas rumah sakit.

Berdasarkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Nomor 7 tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan meliputi administrasi umum pengajuan, administrasi kepesertaan, dan administrasi pelayanan [5]. Berdasarkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan menyebutkan bahwa fasilitas kesehatan mengajukan klaim secara kolektif dan lengkap kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya [6]. Kemudian berkas klaim akan di verifikasi oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, apabila hasil verifikasi belum sesuai dan memerlukan konfirmasi, maka berkas klaim dikembalikan ke rumah sakit asal untuk mendapatkan konfirmasi. Berkas klaim yang kembali dapat diajukan kembali pada pengajuan klaim bulan berikutnya. Berdasarkan peraturan tersebut, dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi maka pelayanan kesehatan di rumah sakit khususnya unit penjaminan semakin kompleks dan risiko tinggi terjadinya insiden yang tidak diharapkan dapat terjadi misalnya terjadi pengembalian berkasklaim atau berkas tidak layak klaim, sehingga tuntutan peningkatan mutu penjaminan sangat diperlukan. Peningkatan mutu klaim termasuk meminimalisir pending berkas klaim merupakan prioritas utama. Oleh karena itu, unit penjaminan dalam melaksanakan kegiatan harus mempertimbangkan faktor risiko yang terjadi atau manajemen risiko terhadap pending klaim. Analisis risiko dapat didefinisikan sebagai proses untuk mengembangkan pemahaman terhadap suatu risiko. Analisis risiko memberikan masukan untuk proses evaluasi risiko serta dalam mengambil keputusan apakah suatu risiko perlu dikendalikan atau diminimalisir dengan memilih strategi dan metode pengendalian yang tepat [7].

RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik merupakan rumah sakit umum kelas B pendidikan. RSUD Ibnu Sina juga merupakan rumah sakit rujukan dari beberapa daerah di sekitarnya. RSUD Ibnu Sina menyadari pentingnya mutu dan kualitas dari pelayanannya. Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Ibnu Sina di unit penjaminan, peneliti menemukan masalah pada pengajuan klaim pasien BPJS Kesehatan rawat inap yang masih mengalami pending berkas klaim rawat inap oleh BPJS Kesehatan yaitu dengan adanya lembar konfirmasian verifikasi klaim oleh BPJS Kesehatan yang ditujukan kepada unit penjaminan. Berdasarkan hasil wawancara, berkas klaim pasien BPJS Kesehatan rawat inap memang memiliki volume yang kecil jika dibanding dengan berkas klaim pasien rawat jalan akan tetapi berkas klaim rawat inap memiliki masalah yang kompleks. Berdasarkan hasil observasi, diperoleh data berkas rawat inap yang layak dan tidak layak atau mengalami pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan pada bulan September 2022 s/d Februari 2023 sebagai berikut.

Jenis penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode FMEA. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Kabupaten Gresik pada periode bulan Desember 2022 s/d Mei 2023. Variabel penelitian ini yaitu faktor risiko operasional yang ada pada proses pengajuan klaim yang mempengaruhi pending klaim, yaitu faktor risiko internal, risiko proses dan risiko sumber daya manusia [13] sebagai variabel independen (bebas), sedangkan pending klaim sebagai variabel dependen (terikat). Subjek dalam penelitian ini merupakan informan atau staffyang terlibat dalam pengajuan klaim ke BPJS. Dalam hal ini subjek penelitian terdiri dari 7 orang yaitu kepala unit penjaminan, PIC (person in charge) klaim dan staff unit penjaminan. Objek dalam penelitian ini adalah alur proses pengajuan klaim dan lembar konfirmasian pengembalian berkas klaim pasien rawat inap oleh verifikator BPJS Kesehatan.

Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini yaitu melalui hasil wawancara, kuesioner dan observasi serta mengumpulkan dokumen-dokumen yang dapat menguatkan penelitian ini. Pengisian kuesioner dilakukan secara langsung dan didampingi langsung oleh peneliti. Data pada penelitian ini terdiri atas data primer yaitu data yang diperoleh dari hasil wawancara serta hasil pengisian kuesioner dan data sekunder yaitu berupa lembar konfirmasian klaim BPJS rawat inap pada periode September 2022 s/d Februari 2023. Instrumen yang digunakan untuk pengumpulan data adalah lembar observasi, pedoman wawancara dan kuesioner. Pengolahan dan penganalisaan data pada penelitian ini menggunakan pendekatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). FMEA dimulai dengan mengidentifikasi proses, didukung dengan brainstorming, langkah FMEA selanjutnya membuat daftar masalah potensial yang muncul. Selanjutnya dari masalah tersebut diberikan nilai severity(dampak yang ditimbulkan), occurrence (frekuensi kejadian) dan detection (kemudahan dideteksi). Penilaian S-O-D terhadap proses ini dilakukan secara subyektif dengan cara wawancara dengan informan dan menggunakan skala 1-5. Kemudian melakukan perkalian dari S (Severity), O (Occurance) dan D (Detection) untuk mendapatkan nilai Risk Priority Number (RPN). Setelah mendapat angka RPN kemudian ditemukan nilai RPN tertinggi untuk dibuat usulan tindakan perbaikan. Usulan perbaikan dirancang menggunakan 5W1H [14].

Pengajuan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Ibnu Sina Kabupaten Gresik diajukan secara kolektif, periodik dan lengkap setiap awal bulan maksimal tanggal 10 setiap bulannya. Pada tahapan ini dilakukan wawancara kepada staff yang berada di unit penjaminan untuk mengetahui bagaimana sistem pengajuan klaim yang berjalan di Rumah Sakit Ibnu Sina dan apa saja kendala yang didapatkan [15]. Berdasarkan hasil wawancara, berikut adalah diagram alur pelaksanaan pengajuan klaim BPJS pasien rawat inap di Rumah Sakit Ibnu Sina Kabupaten Gresik.

Hasil identifikasi risiko melalui brainstorming, wawancara dan didukung oleh lembar konfirmasian klaim dari BPJS Kesehatan didapatkan 4 potensi risiko yang mengakibatkan pending klaim yaitu dikategorikan sebagai kegagalan internal mencakup risiko berkas klaim tidak lengkap dan risiko potensi readmisi, kegagalan sumber daya manusia mencakup risiko ketidaktelitian petugas dan kegagalan sistem dan teknologi mencakup risiko gangguan teknologi di unit penjaminan.

Dari hasil perhitungan nilai RPN yaitu hasil perkalian dari nilai tingkat keparahan (severity) x nilai tingkat kejadian (occurance) x nilai tingkat deteksi (detection), ditemukan risiko potensi readmisi yang menjadi prioritas potensi risiko dengan nilai RPN yaitu 75.

Usulan perbaikan didapatkan bahwa potensi readmisi dapat dikontrol dengan melakukan koordinasi dan memberikan sosialisasi kepada unit terkait dimulai dengan unit pendaftaran yang diberikan edukasi dan dibuatkan alur mengenai bagaimana penerimaan kembali pasien rawat inap dengan diagnosa yang sama dengan kunjungan masih dalam jangka waktu sebulan, selanjutnya mengedukasi petugas pelayanan terkait mengatur kunjungan tindak lanjut sebelum pulang, rekonsiliasi pengobatan pasien dan menindaklanjuti hasil tes setelah pasien dipulangkan. Usulan perbaikan di unit penjaminan yaitu memberikan sosialisasi mengenai kepatuhan kepada staff unit penjaminan unrtuk melakukan cross check pada riwayat pulang pasien dan diadakannya monitoring serta evaluasi oleh pihak internal unit penjaminan terkait kasus readmisi yang mengakibatkan pending klaim.