Enhancing Medical Record Quality via Coding Accuracy Meningkatkan Kualitas Rekam Medis melalui Akurasi Pengkodean Saputra Eka Ryan Saputra@gmail.com Cholifah Cholifah Universitas Muhammadiyah Sidoarjo Indonesia 17 05 2024

Elements of coding quality in medical records include reliability, completeness, validity, and timeliness. This analytical study, employing a quantitative approach, evaluated medical record files of patients with injuries and external cause cases at Ibnu Sina Hospital, Gresik, from October to December 2022. Using the Slovin formula, 161 samples were randomly selected from a population of 271 records. The study variables were reliability (diagnosis readability), completeness (diagnostic code completeness), and validity (5th digit use, diagnosis code accuracy, and external cause code accuracy). Data were analyzed using SPSS and the Chi-Square test. The study found significant relationships between the validity of diagnosis codes and the quality of medical records (p = 0.0001). Reliability showed no significant impact (p = 0.470), while completeness (p = 0.0001) and the use of the 5th digit (p = 0.0001) were significantly related to diagnosis code accuracy. These findings highlight the critical role of accurate coding in improving medical record quality and suggest targeted improvements in coding practices.

 <bold id="bold-e924df994ee84e237cf296fb38bcd4f7">Pendahuluan</bold>

Kualitas pelayanan yang ada di setiap rumah sakit harus selalu ditingkatkan, salah satu caranya yaitu dengan meningkatkan kualitas pendokumentasian rekam medis. Tujuan terbaik dalam mencapai kualitas pelayanan di rumah sakit diperlukan salah satu bagian yang penting, yakni rekam medis. Dalam beberapa kegiatan pengelolaan rekam medis, terdapat salah satu pengolahan data yang penting yaitu pemberian kode (coding) diagnosis penyakit [1]. Berdasarkan Permenkes RI Nomor 24 Tahun 2022, menyatakan bahwa rekam medis merupakan dokumen yang berisikan data tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Kegiatan pengkodean adalah penetapan atau pemberian kode dengan menggunakan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kualitas data yang terkode merupakan hal penting bagi kalangan tenaga personil manajemen informasi kesehatan, fasilitas asuhan kesehatan dan para profesional manajemen informasi kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan biaya beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan [2]. Menurut, Kepmenkes RI Nomor HK.01.07/MENKES/312/2020 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dijelaskan bahwa salah satu kompetensi perekam medis adalah memiliki keterampilan dalam melakukan penentuan kode diagnosis dan prosedur klinis sesuai petunjuk dan peraturan pada buku ICD yang berlaku. Elemen kualitas pengkodean terdiri dari beberapa faktor yaitu konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama (reliability), kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan (validity), mencakup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis (completeness), dan tepat waktu (timeliness) [2].

Berdasarkan data awal yang peneliti lakukan di RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik tahun 2022, terkait berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus cedera dan kasus external cause periode bulan Oktober – Desember tahun 2022 sebanyak 30 berkas rekam medis. Hasil yang diperoleh untuk ketidakakuratan kode diagnosis sejumlah 16 (53,3%) berkas rekam medis dan untuk keakuratan kode diagnosis sejumlah 14 (47,7%) berkas rekam medis. Adanya ketidakakuratan kode dipengaruhi beberapa faktor, akan tetapi penelitian ini berfokus pada faktor reliability atau keterbacaan penulisan diagnosis sebanyak 27 (90%) berkas rekam medis dapat terbaca dan 3 (10%) berkas rekam medis tidak terbaca, faktor completeness atau kelengkapan pengisian kode diagnosis sebanyak 20 (66,7%) berkas rekam medis pengisian kode diagnosis lengkap dan 10 (33,3%) berkas rekam medis tidak lengkap pengisian kode diagnosis, faktor validity atau penggunaan digit tambahan ke 5 sebanyak 14 (46,7%) berkas rekam medis menggunakan kode digit tambahan, 14 (46,7%) berkas rekam medis tidak menggunakan kode digit tambahan dan sisanya 2 (6,6%) berkas rekam medis tidak perlu menggunakan kode digit tambahan, yang juga berpengaruh terhadap mutu rekam medis, faktor validity atau keakuratan kode external cause sebanyak 10 (33,3%) berkas rekam medis akurat dan 20 (66,7%) berkas rekam medis tidak akurat. Sedangkan, dalam indikator mutu rekam medis diperolah hasil 16 (53,3%) berkas rekam medis dikatakan bermutu dan 14 (47,7%) berkas rekam medis tidak bermutu

Ketidaklengkapan pengisian rekam medis juga mempengaruhi keakuratan kode diagnosis dan mutu rekam medis. Hal ini dipengaruhi beberapa faktor, yaitu beban kerja petugas perekam medis atau coder terlalu banyak sehingga terkadang petugas lupa mengisi kode diagnosis penyakit, tidak terdapat SOP tentang tata cara pengkodean, kesalahan coder dalam menetapkan pemberian kode diagnosis penyakit yang tidak sesuai dengan ICD-10, penulisan diagnosis penyakit yang tidak lengkap atau tidak dapat terbaca, serta kode yang tidak diinput oleh coder karena kurangnya pengetahuan [3]. Dampak ketidakakuratan pengisian kode diagnosis pada berkas rekam medis dapat mempengaruhi ketepatan tarif INA-CBG’S yang digunakan sebagai metode pembayaran atau klaim pada pasien dengan jaminan kesehatan [4], ketidakakuratan kode diagnosis penyakit juga akan mempengaruhi data morbiditas tidak sesuai yang nantinya juga akan berpengaruh pada data pelaporan 10 besar penyakit. [5]. Sedangkan, dampak yang paling serius akibat ketidakakuratan kode yaitu terhambatnya proses pembayaran klaim BPJS dan turunnya mutu rekam medis [6]. Indikator mutu rekam medis yang baik dan berkualitas mencakup kelengkapan isi rekam medis dan resume medis, keakuratan rekam medis yang ditulis sesuai dengan keadaan sesungguhnya, ketepatan waktu pengembalian rekam medis dan rekam medis harus memenuhi persyaratan hukum [7].

Menurut penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Maisharoh dan Juniati (2020), menjelaskan bahwa ketepatan pengkodean pada rekam medis pasien yang benar yaitu hanya 40 (46,0%) dari 87 berkas rekam medis yang diteliti, sisanya ketidaktepatan pengkodean diagnosis penyakit pada rekam medis pasien didapatkan sebanyak 47 (54,0%). Hal ini disebabkan oleh pemberian kode yang diterapkan tidak sesuai dengan ICD-10 [8]. Sedangkan penelitian Amalia, dkk (2018), menjelaskan bahwa akurasi kode diagnosis sebesar 36,36% dikatakan akurat dan 63,64% tidak akurat, dengan permasalahan pada digit ke 5 diagnosis fraktur tidak dikode dan diagnosis sekunder atau kasus external cause juga tidak dikode [9]. Penelitian Yunita dan Rahayu (2020), dijelaskan sebanyak 38 (100%) resume medis tidak lengkap pada kodefikasi external cause kasus kecelakaan lalu lintas [10].

Berdasarkan permasalahan diatas, maka hipotesis pada penelitian ini adalah ada hubungan antara faktor validity (keakuratan kode diagnosis) terhadap mutu rekam medis dan peneliti tertarik untuk melakukan penelitian terhadap “Hubungan Keakuratan Kode Diagnosis Cedera dan Kasus External Cause terhadap Mutu Rekam Medis” dengan tujuan mengetahui hubungan antara keakuratan kode diagnosis terutama pada kasus cedera dan kasus external cause terhadap mutu rekam medis di RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik pada tahun 2022.

 <bold id="bold-5298a591765f561db7b438abe1215c07">Metode</bold>

Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik dengan pendekatan kuantitatif. Populasi yang diamati dalam penelitian ini adalah berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus cedera dan kasus external causedi RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik pada periode bulan Oktober – Desember Tahun 2022 yang berjumlah 271 berkas rekam medis pasien. Penetapan jumlah sampel menggunakan metode rumus slovin dengan hasil perhitungan 161 berkas rekam medis. Pengambilan sampel dilakukan dengan metode simple random sampling. Variabel penelitian ini yaitu, reliability(keterbacaan penulisan diagnosis), completeness(kelengkapan pengisian kode diagnosis), validity(penggunaan digit ke 5, keakuratan kode diagnosis dan keakuratan kode external cause) dan indikator mutu rekam medis.

Pengolahan data hasil pengamatan terhadap keakuratan kode diagnosis cedera dan kasus external cause dan mutu rekam medis diolah menggunakan aplikasi SPSS dan hasilnya akan disajikan dalam tabel frekuensi dan tabel tabulasi silang. Selanjutnya, dianalisis dengan menggunakan metode uji Chi-Square untuk mengetahui adanya hubungan dari dua variabel dan menghitung hubungan antara variabel satu dengan yang lainnya. Analisis dalam penelitian ini apabila nilai probabilitas (sig) <0,05 artinya ada hubungan antara keakuratan kode diagnosis cedera dan kasus external cause denganmutu rekam medis. Sedangkan, jika nilai probabilitas (sig) >0,05 artinya tidak ada hubungan antara keakuratan kode diagnosis cedera dan kasus external cause dengan mutu rekam medis.

 <bold id="bold-aea12732dd3b72e54048dfffdc41859f">Hasil dan Pembahasan</bold>

Berdasarkan penelitian yang dilaksanakan terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap periode Oktober – Desember Tahun 2022 dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik yang berjumlah 161 berkas rekam medis dengan menggunakan metode observasi, maka diperoleh hasil dan pembahasan sebagai berikut:

<italic id="_italic-61"/><italic id="_italic-62">frekuensi</italic><italic id="_italic-63">faktor</italic>reliability<italic id="_italic-64"> (</italic><italic id="_italic-65">keterbacaan</italic><italic id="_italic-66">penulisan</italic><italic id="_italic-67"> diagnosis)</italic>

Frequency Percent
Valid Terbaca 153 95.0
Tidak terbaca 8 5.0
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.1, frekuensi faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil perhitungan sebesar 153 (95,0%) berkas rekam medis dapat terbaca dan 8 (5,0%) berkas rekam medis tidak dapat terbaca.

Salah satu faktor yang juga mempengaruhi dalam menentukan keakuratan kode diagnosis yaitu, spesifikasi penulisan diagnosis. Pernyataan yang ditulis pada masing-masing diagnosis harus jelas dan mudah dipahami, hal ini bertujuan agar memudahkan coder atau petugas koding dalam menentukan kode diagnosis yang tepat [11]. Penulisan diagnosis yang dapat terbaca adalah penulisan diagnosis yang dituliskan oleh dokter dengan jelas dan sesuai dengan klasifikasi ICD-10. Sedangkan, penulisan diagnosis yang tidak dapat terbaca adalah penulisan diagnosis yang dituliskan oleh dokter. Namun, tidak sesuai dengan klasifikasi ICD-10 atau menggunakan singkatan yang tidak digunakan pada umumnya [12]. Penulisan diagnosis oleh dokter yang sulit terbaca dan tidak jelas akan menyebabkan coder atau petugas koding kesulitan dalam menentukan pengkodean. Dalam hal ini, maka coder atau petugas koding berhak untuk menanyakan terkait hal tersebut dengan dokter yang bersangkutan agar mendapatkan kualitas kode diagnosis yang baik [13].

<italic id="_italic-78"/><italic id="_italic-79">frekuensi</italic><italic id="_italic-80">faktor</italic>completeness<italic id="_italic-81"> (</italic><italic id="_italic-82">kelengkapan</italic><italic id="_italic-83">pengisian</italic><italic id="_italic-84">kode</italic><italic id="_italic-85"> diagnosis) </italic>

Frequency Percent
Valid Lengkap 101 62.7
Tidak lengkap 60 37.3
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.2, frekuensi faktor completeness (kelengkapan pengisian kode diagnosis) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 101 (62,7%) berkas rekam medis lengkap dan 60 (37,3%) berkas rekam medis pasien tidak lengkap.

Kelengkapan pengisian kode diagnosis dikatakan lengkap apabila masing-masing diagnosis yang dituliskan pada lembar resume medis dilakukan pengkodean sesuai dengan jumlah diagnosis yang dituliskan. Sedangkan, ketidaklengkapan pengisian kode diagnosis apabila tidak dilakukan pengkodean sesuai dengan jumlah yang dituliskan pada lembar resume medis [14]. Menurut Penelitian Nabiilah, dkk (2020), ketidaklengkapan pengisian kode diagnosis didapatkan hasil 100% tidak diisi, tentunya hal ini akan berdampak pada pengelolaan berkas rekam medis. Contohnya, jika berkas rekam medis tidak lengkap akan menghambat pekerjaan petugas dalam mengolah data menjadi informasi untuk kepentingan pelaporan rumah sakit [15].

<italic id="_italic-95"> </italic><italic id="_italic-96">frekuensi</italic><italic id="_italic-97">faktor</italic>validity<italic id="_italic-98"> (</italic><italic id="_italic-99">penggunaan</italic><italic id="_italic-100"> digit </italic><italic id="_italic-101">tambahan</italic><italic id="_italic-102">ke</italic><italic id="_italic-103"> 5)</italic>

Frequency Percent
Valid Ya 82 50.9
Tidak 49 30.4
Tidak perlu 30 18.6
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.3, frekuensi faktor validity (penggunaan digit tambahan ke 5), diperoleh hasil sebesar 82 (50,9%) berkas rekam medis menggunakan kode digit tambahan ke 5, 49 (30,4%) berkas rekam medis tidak menggunakan kode digit tambahan ke 5 dan 30 (18,6%) berkas rekam medis tidak perlu menggunakan kode digit tambahan ke 5.

Penggunaan kode digit tambahan ke 5 sesuai dengan ICD-10, fungsinya untuk mendapatkan penjelasan tentang jenis cedera atau fraktur terbuka/tertutup (0) untuk penjelasan tertutup dan (1) untuk penjelasan terbuka [16]. Salah satu penyebab tidak dilakukan pengkodean digit tambahan ke 5 yaitu, pada berkas rekam medis tidak ada keterangan cedera atau fraktur terbuka/tertutup dan juga akibat coder atau petugas koding tidak teliti dalam melakukan kegiatan pengkodean [17].

<italic id="_italic-110"/><italic id="_italic-111">frekuensi</italic><italic id="_italic-112">faktor</italic>validity<italic id="_italic-113"> (</italic><italic id="_italic-114">keakuratan</italic><italic id="_italic-115">kode</italic><italic id="_italic-116"> diagnosis)</italic>

Frequency Percent
Valid Akurat 88 54.7
Tidak akurat 73 45.3
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.4, frekuensi faktor validity (keakuratan kode diagnosis) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 88 (54,7%) berkas rekam medis akurat dan 60 (45,3%) berkas rekam medis pasien tidak akurat.

Dalam kegiatan pemberian kode diagnosis, salah satu hal yang harus diperhatikan adalah keakuratan kode diagnosis yang diberikan oleh coder atau petugas rekam medis [18]. Keakuratan kode diagnosis merupakan ketepatan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10 yang dilakukan oleh coder atau petugas koding pada berkas rekam medis dengan melihat atau meneliti hasil diagnosis yang dituliskan oleh dokter maupun tenaga medis yang bersangkutan. Kode diagnosis bisa dikatakan akurat jika adanya kode diagnosis penyakit dan kode diagnosis tersebut tepat berdasarkan ICD-10. Sedangkan, jika tidak akurat adalah tidak ada dan tidak tepatnya pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10 [19].

<italic id="_italic-126"/><italic id="_italic-127">frekuensi</italic><italic id="_italic-128">faktor</italic>validity<italic id="_italic-129">keakuratan</italic><italic id="_italic-130">kode</italic><italic id="_italic-131"> external cause</italic>

Frequency Percent
Valid Akurat 113 70.2
Tidak akurat 48 29.8
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.5, frekuensi faktor validity (keakuratan kode external cause) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 113 (70,2%) berkas rekam medis akurat dan 48 (29,8%) berkas rekam medis pasien tidak akurat.

Informasi external cause atau penyebab eksternal merupakan kode diagnosis yang digunakan untuk mendeskripsikan penyebab terjadinya penyakit, seperti disebabkan cedera atau fraktur, keracunan dan penyebab lain [20]. Penyebab tidak dilakukannya kegiatan kode pada external cause adalah kurangnya pengetahuan dan ketidaktelitian coder atau petugas koding dalam melakukan analisis pada lembar rekam medis. Terkadang petugas hanya berfokus pada lembar resume medis saja, karena dokter maupun tenaga medis lainnya menuliskan keterangan kejadian external cause pada lembar rekam medis lain [21].

<italic id="_italic-145" /> <italic id="_italic-146">frekuensi</italic> <italic id="_italic-147">mutu</italic> <italic id="_italic-148">rekam</italic> <italic id="_italic-149">medis</italic>

Frequency Percent
Valid Bermutu 88 54.7
Tidak bermutu 73 45.3
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.6, frekuensi mutu rekam medis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 88 (54,7%) berkas rekam medis bermutu dan 73 (45,3 %) berkas rekam medis pasien tidak bermutu. Gambaran indikator mutu rekam medis ada 4 yaitu, kelengkapan isi rekam medis, keakuratan rekam medis, aspek hukum dan tepat waktu [22].

<italic id="_italic-156">frekuensi</italic> <italic id="_italic-157">kelengkapan</italic> <italic id="_italic-158">isi</italic> <italic id="_italic-159">rekam</italic> <italic id="_italic-160">medis</italic>

Frequency Percent
Valid Ya 101 62.7
Tidak 60 37.3
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.7, frekuensi kelengkapan isi rekam medis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 101 (62,7%) berkas rekam medis lengkap dan 60 (37,3 %) berkas rekam medis pasien tidak lengkap.

Berkas rekam medis dikatakan lengkap apabila isinya mencakup semua informasi tentang pasien, hasil pemeriksaan dan penunjang pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan [23]. Kelengkapan isi rekam medis sangat penting karena jika tidak diisi dengan lengkap maka akan mempengaruhi proses pelayanan yang dilakukan petugas rekam medis dan mempengaruhi kualitas mutu pelayanan rumah sakit [24].

<italic id="_italic-167">frekuensi</italic> <italic id="_italic-168">keakuratan</italic> <italic id="_italic-169">rekam</italic> <italic id="_italic-170">medis</italic>

Frequency Percent
Valid Ya 88 54.7
Tidak 73 45.3
Total 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.8, frekuensi keakuratan rekam medis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 88 (54,7%) berkas rekam medis akurat dan 73 (45,3 %) berkas rekam medis pasien tidak akurat.

Keakuratan rekam medis yang baik adalah semua lembar atau formulir yang ada pada berkas rekam medis diisi dengan lengkap dan akurat [25] dan keakuratan rekam medis sangat diperlukan untuk efisiensi pengelolaan rekam medis selanjutnya, karena hal ini bisa meminimalisir kesalahan informasi dan data yang diberikan kepada pasien, serta bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien [26].

<italic id="_italic-177">frekuensi</italic> <italic id="_italic-178">aspek</italic> <italic id="_italic-179">hukum</italic>

Frequency Percent
Valid Ya 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.9, frekuensi aspek hukum pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 161 (100,0%) berkas rekam medis dikatakan memenuhi aspek hukum.

Dilihat dari segi aspek hukum, rekam medis digunakan sebagai salah satu alat bukti dalam perkara hukum di pengadilan. Dalam hal ini, dokter maupun tenaga medis lainnya berhak menjaga kerahasiaan semua informasi yang berkaitan dengan pasien [27] dan terdapat syarat dalam pengelolaan berkas rekam medis jika memenuhi aspek hukum yaitu, tidak ditulis menggunakan pensil, tidak ada coretan (hanya satu garis dan diberi paraf), tulisan mudah dibaca dan jelas, terdapat nama dan tanda tangan dokter maupun tenaga medis lainnya [28].

<italic id="_italic-187">frekuensi</italic> <italic id="_italic-188">tepat</italic> <italic id="_italic-189">waktu</italic>

Frequency Percent
Valid Ya 161 100.0

Berdasarkan hasil pada tabel 3.10, frekuensi tepat waktu pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 161 (100,0%) berkas rekam medis dikatakan memenuhi aspek hukum.

Manajemen rekam medis yang baik dan berkualitas, salah satunya dipengaruhi oleh pengembalian berkas rekam medis pasien yang dilengkapa isinya dan dikembalikan dengan tepat waktu paling lama 2x24 jam setelah pasien selesai melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan [29].

<italic id="_italic-195"/><italic id="_italic-196">hubungan</italic><italic id="_italic-197">faktor</italic>reliability<italic id="_italic-198"> (</italic><italic id="_italic-199">keterbacaan</italic><italic id="_italic-200">penulisan</italic><italic id="_italic-201"> diagnosis) </italic><italic id="_italic-202">terhadap</italic><italic id="_italic-203">keakuratan</italic><italic id="_italic-204">kode</italic><italic id="italic-526d818a51e1320f1614d5c99183deb0"> diagnosis</italic>

Keterbacaan Penulisan Diagnosis Keakuratan Kode Diagnosis Jumlah Asymptotic Significance (2-sided)
Akurat Tidak akurat
N % N %
Tidak terbaca 3 37,5% 5 62,5% 8 (100,0%) 0,470
Terbaca 85 55,6% 68 44,4% 153 (100,0%)
Total 88 54,7% 73 45,3% 161 (100,0%)

Berdasarkan hasil pada tabel 3.11, hubungan faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik dapat disimpulkan bahwa keakuratan kode diagnosis yang dikatakan akurat namun dalam penulisan diagnosis tidak dapat terbaca sebanyak 3 (37,5%) berkas rekam medis yang akurat dan dapat terbaca sebanyak 85 (55,6%) berkas rekam medis. Sedangkan, untuk ketidakakuratan kode diagnosis yang dipengaruhi oleh penulisan diagnosis tidak dapat terbaca sebanyak 5 (62,5%) berkas rekam medis dan yang tidak akurat namun dapat terbaca sebanyak 68 (44,4%) berkas rekam medis.

Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Exact Sig tentang hubungan faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis didapatkan hasil p = 0,470. Artinya nilai p = > 0,05 maka tidak ada hubungan antara faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis. Dalam perhitungan ini tidak memenuhi syarat untuk dilakukan uji Chi Square, maka menggunakan uji Fisher’s Exactkarena terdapat jumlah cells frekuensi harapan yang nilainya kurang dari lima [30]. Hal ini membuktikan bahwa dalam faktor keterbacaan penulisan diagnosis tidak ada hubungan terhadap keakuratan kode diagnosis karena persentase faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) berkas rekam medis yang terbaca lebih tinggi dibandingkan dengan berkas rekam medis yang tidak dapat terbaca.

<italic id="_italic-218"> </italic><italic id="_italic-219">hubungan</italic><italic id="_italic-220">faktor</italic>completemess<italic id="_italic-221"> (</italic><italic id="_italic-222">kelengkapan</italic><italic id="_italic-223">pengisian</italic><italic id="_italic-224">kode</italic><italic id="_italic-225"> diagnosis) </italic><italic id="_italic-226">terhadap</italic><italic id="_italic-227">keakuratan</italic><italic id="_italic-228">kode</italic><italic id="_italic-229"> diagnosis</italic>

Kelengkapan Pengisian Kode Diagnosis Keakuratan Kode Diagnosis Jumlah Asymptotic Significance (2-sided)
Akurat Tidak akurat
N % N %
Tidak lengkap 0 0,0% 60 100,0% 60 (100,0%) 0,0001
Lengkap 88 87,1% 13 12,9% 101 (100,0%)
Total 88 54,7% 73 45,3% 161 (100,0%)

Berdasarkan hasil pada tabel 3.12, hubungan faktor completeness (kelengkapan pengisian kode diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik dapat disimpulkan bahwa keakuratan kode diagnosis yang dikatakan akurat namun dalam pengisian kode diagnosis tidak lengkap sebanyak 0 (0,0%) berkas rekam medis dan berkas rekam medis yang akurat dan lengkap sebanyak 88 (87,1%) berkas rekam medis. Sedangkan, untuk ketidakakuratan kode diagnosis yang dipengaruhi oleh ketidaklengkapan pengisian kode diagnosis sebanyak 60 (100,0%) berkas rekam medis dan yang tidak akurat namun lengkap sebanyak 13 (12,9%) berkas rekam medis.

Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Chi Square tentang hubungan faktor completeness (kelengkapan pengisian kode diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis didapatkan hasil p = 0,0001. Artinya nilai p = < 0,05 maka ada hubungan antara faktor completeness (kelengkapan pengisian kode diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis. Kelengkapan pengisian kode diagnosis sangat penting dalam rekam medis karena akan mempengaruhi ketepatan terhadap pemberian kode diagnosis yang dilakukan coder atau petugas koding, jika kode diagnosis tidak dituliskan maka akan menyebabkan data dan pelaporan tidak akurat. Sehingga, dalam hal kelengkapan pengisian kode diagnosis sangat berpengaruh terhadap keakuratan kode diagnosis [31].

<italic id="_italic-239"> </italic><italic id="_italic-240">hubungan</italic><italic id="_italic-241">faktor</italic>validity<italic id="_italic-242"> (</italic><italic id="_italic-243">penggunaan</italic><italic id="_italic-244"> digit </italic><italic id="_italic-245">tambahan</italic><italic id="_italic-246">ke</italic><italic id="_italic-247"> 5)</italic><italic id="_italic-248">terhadap</italic><italic id="_italic-249">keakuratan</italic><italic id="_italic-250">kode</italic><italic id="_italic-251"> diagnosis</italic>

Penggunaan Digit Tambahan Ke-5 Keakuratan Kode Diagnosis Jumlah Asymptotic Significance (2-sided)
Akurat Tidak akurat
N % N %
Tidak perlu 16 53,3% 14 46,7% 30 (100,0%) 0,0001
Tidak 1 2.0% 48 98% 49 (100,0%)
Ya 71 86,6% 11 13,4% 82 (100,0%)
Total 88 54,7% 73 45,3% 161 (100%)

Berdasarkan hasil tabel 3.13, hubungan faktor validity (penggunaan digit tambahan ke 5) terhadap keakuratan kode diagnosis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik dapat disimpulkan bahwa keakuratan kode diagnosis yang dikatakan akurat namun tidak perlu menggunakan digit tambahan ke 5 sebanyak 16 (53,3%) berkas rekam medis, yang tidak menggunakan digit tambahan ke 5 sebanyak 1 (2,0%) berkas rekam medis dan yang menggunakan digit tambahan ke 5 sebanyak 71 (86,6%). Sedangkan, untuk ketidakakuratan kode diagnosis yang dipengaruhi oleh tidak perlu menggunakan digit tambahan ke 5 sebanyak 14 (46,7%) berkas rekam medis pasien, yang tidak menggunakan digit tambahan ke 5 sebanyak 48 (98%) berkas rekam medis dan yang menggunakan digit tambahan ke 5 sebanyak 11 (13,4%) berkas rekam medis. Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Chi Square tentang hubungan faktor validity (penggunaan digit tambahan ke 5) terhadap keakuratan kode diagnosis didapatkan hasil p = 0,0001. Artinya nilai p = < 0,05 maka ada hubungan antara faktor validity (penggunaan digit tambahan ke 5) terhadap keakuratan kode diagnosis. Hasil perhitungan ini sejalan dengan penelitian Ari Herisandi yang menyatakan bahwa penggunaan digit tambahan ke 5 dalam kode diagnosis cedera atau fraktur berhubungan dengan keakuratan kode diagnosis. Hal ini disebabkan oleh coder atau petugas koding yang masa kerjanya >5 tahun berpengaruh kuat pada pemberian kode diagnosis khususnya penggunaan digit ke 5 yang tepat [32] .

<italic id="_italic-261"/><italic id="_italic-262">hubungan</italic><italic id="_italic-263">faktor</italic>validity<italic id="_italic-264"> (</italic><italic id="_italic-265">keakuratan</italic><italic id="_italic-266">kode</italic><italic id="_italic-267"> diagnosis) </italic><italic id="_italic-268">terhadap</italic><italic id="_italic-269">mutu</italic><italic id="_italic-270">rekam</italic><italic id="_italic-271">medis</italic>

Keakuratan Kode Diagnosis Mutu Rekam Medis Jumlah Asymptotic Significance (2-sided)
Bermutu Tidak bermutu
N % N %
Tidak akurat 0 0,0% 73 100,0% 73 (100,0%) 0,0001
Akurat 88 100,0% 0 0,0% 88 (100,0%)
Total 88 88,0% 73 45,3% 161 (100,0%)

Berdasarkan hasil tabel 3.14, hubungan faktor validity (keakuratan kode diagnosis) terhadap mutu rekam medis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik dapat disimpulkan bahwa kualitas berkas rekam medis yang dikatakan bermutu namun dalam keakuratan kode diagnosis tidak akurat sebanyak 0 (0,0%) berkas rekam medis dan berkas rekam medis yang bermutu dan akurat sebanyak 88 (100,0%) berkas rekam medis. Sedangkan, untuk berkas rekam medis tidak bemutu yang dipengaruhi oleh ketidakakuratan kode diagnosis sebanyak 73 (100,0%) berkas rekam medis dan berkas rekam medis yang tidak bermutu namun akurat sebanyak 0 (0,0%) berkas rekam medis.

Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Chi Square tentang hubungan faktor validity (keakuratan kode diagnosis) terhadap mutu rekam medis didapatkan hasil p = 0,0001. Artinya nilai p = < 0,05 maka ada hubungan antara faktor validity (keakuratan kode diagnosis) terhadap mutu rekam medis. Keakuratan kode diagnosis yang lengkap dan konsisten akan menghasilkan kualitas data yang berkualitas. Ketepatan dalam pengkodean merupakan hal yang penting bagi coder atau petugas koding karena kualitas data yang terkode sangat krusial dibidang manajemen data klinis, penagihan biaya dan hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan [33]. Dampak yang terjadi akibat ketidakakuratan kode diagnosis yaitu, turunnya mutu rekam medis, mempengaruhi informasi dan data pelaporan rumah sakit, serta ketepatan tarif INA-CBGs dan tertundanya berkas klaim pasien BPJS [34].

 <bold id="bold-d552965ae4f0b76df133e594b66e7de0">Simpulan</bold>

Faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil perhitungan sebesar 153 (95,0%) berkas rekam medis dapat terbaca dan 8 (5,0%) berkas rekam medis tidak dapat terbaca.

Faktor completeness (kelengkapan pengisian kode diagnosis) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 101 (62,7%) berkas rekam medis lengkap dan 60 (37,3%) berkas rekam medis pasien tidak lengkap.

Faktor validity (penggunaan digit tambahan ke 5), diperoleh hasil sebesar 82 (50,9%) berkas rekam medis menggunakan kode digit tambahan ke 5, 49 (30,4%) berkas rekam medis tidak menggunakan kode digit tambahan ke 5 dan 30 (18,6%) berkas rekam medis tidak perlu menggunakan kode digit tambahan ke 5.

Faktor validity (keakuratan kode diagnosis) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 88 (54,7%) berkas rekam medis akurat dan 60 (45,3%) berkas rekam medis pasien tidak akurat.

Faktor validity (keakuratan kode external cause) pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 113 (70,2%) berkas rekam medis akurat dan 48 (29,8%) berkas rekam medis pasien tidak akurat.

Frekuensi mutu rekam medis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kode diagnosis cedera dan kasus external cause di Rumah Sakit Ibnu Sina Kab. Gresik diperoleh hasil sebesar 88 (54,7%) berkas rekam medis bermutu dan 73 (45,3 %) berkas rekam medis pasien tidak bermutu.

Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Exact Sig tentang hubungan faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis didapatkan hasil p = 0,470. Artinya nilai p = > 0,05 maka tidak ada hubungan antara faktor reliability (keterbacaan penulisan diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis.

Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Chi Square tentang hubungan faktor completeness (kelengkapan pengisian kode diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis didapatkan hasil p = 0,0001. Artinya nilai p = < 0,05 maka ada hubungan antara faktor completeness (kelengkapan pengisian kode diagnosis) terhadap keakuratan kode diagnosis.

Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Chi Square tentang hubungan faktor validity (Penggunaan digit tambahan ke 5) terhadap keakuratan kode diagnosis didapatkan hasil p = 0,0001. Artinya nilai p = < 0,05 maka ada hubungan antara faktor validity (penggunaan digit tambahan ke 5) terhadap keakuratan kode diagnosis.

Dari hasil perhitungan yang dilakukan dengan uji Chi Square tentang hubungan faktor validity (Keakuratan kode diagnosis) terhadap mutu rekam medis didapatkan hasil p = 0,0001. Artinya nilai p = < 0,05 maka ada hubungan antara faktor validity (keakuratan kode diagnosis) terhadap mutu rekam medis.